2. B.A.BAR SEMINAR – 11/12.06.2001 Evaluation des Gerätes B.A.Bar bei
hirngeschädigten Erwachsenen11. Juni 2001
Vom Team des Tageszentrums "La Braise" vorgestelltes Projekt
Adresse: rue de Neerpede 165 – B-1070 Brüssel
Tel. ++32 2 523 04 94 – Fax: ++32 2 523 39 52 – E mail: L a.Braise@skynet.b e
Vorstellung v on " La B raise"
Das Tageszentrum "La Braise" nimmt seit August 95 rund dreissig Erwachsene auf, die eine
erworbene und nicht fortschreitende Hirnläsion infolge entweder eines Schädelhirntraumas oder
einer Krankheit oder eines apoplektischen Insults aufweisen.
Die Zielsetzung dieses Tageszentrums ist es, die persönliche Entfaltung und die soziale
Wiedereingliederung der hirngeschädigten Personen zu fördern, wobei man sich auf die
Lebensqualität, die Öffnung zur Gemeinschaft hin unter Berücksichtigung der tatsächlichen
Möglichkeiten der Patienten konzentriert.
Die Erwachsenen werden von einem multidisziplinären Team betreut, das sich aus Erziehern, einer
Ergotherapeutin, Logopäden, einem Physiotherapeuten, einem Neuropsychologen sowie dem
Verwaltungs- und Raumpflegepersonal zusammensetzt.
Jeder Erwachsene unterzeichnet einen Vertrag mit La Braise.
In diesem Vertrag sind die Ziele festgelegt, die wir zu erreichen beabsichtigen, sowie die Frist, die mit
den Zielsetzungen vereinbar zu sein scheint.
Die Erwachsenen nehmen je nach ihren Zielen und ihren Interessen an verschiedenen Aktivitäten
teil.
Wir unterscheiden zwischen unterschiedlichen Arten von Aktivitäten: körperliche und sportliche
Betätigung, Tätigkeiten des täglichen Lebens zur Wiedergewinnung der Selbständigkeit im Alltag
(dieses "Wiedererlernen" bezieht sich auf Kochen, Aufräumen und Putzen, Einkaufen, Benutzung
der öffentlichen Verkehrsmittel, Verwaltung des Haushaltsgeldes ...), kreative Aktivitäten, die das
Äussern von Emotionen fördern, Arbeit an Selbstbild und Selbstvertrauen durch Theater, Dichtung,
Gesang, Zeichnen, Musiktherapie, Sprachgruppe, und schliesslich kognitive Aktivitäten mit
Stimulation der geistigen Funktionen (Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Denkfähigkeit, Planung,
Problemlösung...) über Gesellschaftsspiele, logische Spiele, Informatik, mnemotechnische Hilfsmittel,
wobei die Verwaltung des Terminkalenders einen vorrangigen Platz einnimmt.
Im Rahmen jeder dieser Aktivitäten lernen die Personen auch, ein in Funktion der verschiedenen
Situationen gesellschaftlich akzeptables und angemessenes Verhalten anzunehmen.
Parallel zu diesen Gruppenaktivitäten wird jedem Erwachsenen ein individuelles, seinen
Schwierigkeiten angepasstes Rehabilitationsprogramm zuteil (Physiotherapie, Ergotherapie, kognitive
Strukturierung, Logopädie.
Das mit dem Hilfsmittel B.A.Bar verfolgte Ziel war es, bei mehreren hirngeschädigten Patienten
kognitive Arbeitsverfahren zu erproben.
Diese gestatten es Personen, die Defizite im Hinblick auf Organisation und Planung aufweisen, die zu
erledigende Aufgabe in kleine, einfache Etappen zu strukturieren und so die Ausführung zu
erleichtern. In der Regel verwenden Patienten mit dieser Art von Schwierigkeiten schriftliche
Anweisungen; manche von ihnen weisen jedoch zusätzlich Aufmerksamkeits- und Gedächtnisdefizite
auf, sodass es ihnen sehr schwer fällt, die einzelnen Etappen zu befolgen, ohne die eine oder andere
auszulassen.
Folglich stellten wir die Hypothese auf, dass die Aufzeichnung jeder Etappe der Verfahrensweise
unter einem Strichcode es der Person gestatten würde, ihre Aufmerksamkeit stärker auf das zu
konzentrieren, was sie zu tun hat, da sie die gesamte Mitteilung anhören muss.
Des weiteren stellten wir die Hypothese der Möglichkeit eines Erlernens der Verfahrensweise nach
einer gewissen Anwendungszeit auf (fehlerfreies Erlernen).
Wir haben hierzu alltägliche Aufgaben ausgewählt wie Wäschewaschen, ein einfaches Rezept
ausführen, Kaffee zubereiten, Aktivitäten in einen Terminkalender eintragen.
Jede Etappe der Verfahrensweise wurde einem Strichcode zugeordnet und manchmal auch einem
Piktogramm. Überdies wurden sie numeriert, damit die Person sich während der Ausführung leichter
innerhalb der Verfahrensweise zurechtfinden kann.
Wir haben versucht, die Ausführung der Aufgabe unter Verwendung der akustischen Methode mit
B.A.Bar mit jener bei Verwendung einer schriftlichen Verfahrensweise bzw. ohne Anweisungen zu
vergleichen. Leider war dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Detaillierte V orstellung e ines F alles
F.B.
Mann, geboren am 17/06/1934 (66 Jahre)
20/02/1995 Reitunfall
Schädelhirntrauma. Koma.
Parenchymkontusion im linken Schläfenbereich, temporales, subdurales Hämatom links. Beidseitige
Parenchymkontusion im Stirnbereich und frontales, subdurales Hämatom rechts.
Ausbildung: Universitätsprofessor.
F.B. weist Defizite im Hinblick auf Sprache (insbesondere im Ausdruck), Gedächtnis,
Aufmerksamkeit, Organisation / Planung auf sowie Apraxien und Störungen in Bezug auf Initiative
und Emotionen (Angst, ...).
Bedürfnisnachweis:
Es sollte dem Patienten ermöglicht werden, den Zeitplan der zu Hause mit ihm und seiner Familie
vorgesehenen Aktivitäten selbständig in seinen Terminkalender einzutragen.
Durchgeführte Arbeit:
Die Aufgabe wurde in 7 Schlüsseletappen unterteilt: Jede von ihnen wurde durch einen Strichcode
sowie ein Piktogramm dargestellt und war vom entsprechenden Text begleitet. Zusätzlich war jede
Etappe numeriert.
1. Den Terminkalender in der Rubrik aufschlagen, in der der Betroffene sein Tätigkeitsprogramm
findet.
2. Das Planungsblatt herausnehmen und den Terminkalender schliessen.
3. In die Rubrik "Terminkalender" in der folgenden Woche gehen
4. Die Aktivitäten für jeden Tag der Woche eintragen
5. Überprüfen, dass man sich nicht geirrt hat
6. Für Dienstagabend zu machende Eintragung
7. Für Montagabend zu machende Eintragung
Die Eintragungen wurden auf Terminkalenderblättern vorgenommen, damit sie – wenn notwendig –
in den Terminkalender des Patienten eingelegt werden können.
Die erste Arbeit bestand darin, dem Patienten die Benutzung des Gerätes beizubringen, was
aufgrund seiner Apraxieprobleme mehrere Sitzungen in Anspruch nahm.
F.B. hatte mehrere Schwierigkeiten bei der Benutzung des Gerätes:
- er nahm das Gerät falsch in die Hand (zum Beispiel umgekehrt)
- er weiss nicht, ob das Gerät eingeschaltet ist oder nicht
- er scannt die Strichcodes schlecht oder scannt sogar die Piktogramme neben den Strichcodes
F.B. benutzt B.A.Bar ein- bis zweimal in der Woche in der Therapie. Die durchgeführte Arbeit
erstreckte sich auf ±15 Sitzungen zu je einer halben Stunde.
Der Patient führte die Aufgabe in seinem Terminkalender sowie in einem falschen Terminkalender
durch, der dem seinen glich.
Vor jeder Sitzung wurden die Anweisungen zur Benutzung des Gerätes wiederholt und es folgte
eventuell ein kurzes Training vor der eigentlichen Übung.
Sowie bei der Realisierung einer Etappe ein Fehler oder ein Problem auftrat, wurde diese Etappe mit
dem Patienten wiederholt und es wurden Erklärungen gegeben. Es bedurfte ebenfalls mehrerer
Sitzungen, bevor F.B. die Etappen nacheinander durchführte, ohne zwischendurch anzuhalten und
auf ein zustimmendes Zeichen des Therapeuten zu warten, bevor er fortfuhr.
Resultate:
Während aller Sitzungen zeigte sich der Patient wenig selbstsicher, suchte nach Zeichen der
Zustimmung des Therapeuten um zu wissen, wie fortzufahren sei. Der Einsatz dieses neuen
Hilfsmittels war während der ersten Sitzungen offensichtlich ziemlich stressig für F.B., da der Patient
schnell ängstlich wird, wenn sich etwas in seinem Umfeld verändert.
F.B. zeigte einen ausgeprägten Mangel an Initiative bei der Anwendung des Verfahrens. Er dachte
nicht daran, zum nächsten Strichcode überzugehen, hörte sich die Anweisung an, ohne etwas zu
tun, wendete das Blatt nicht um.
Mit fortschreitenden Sitzungen bedurfte F.B. immer weniger der Hilfe des Therapeuten, um die
Aufgabe auszuführen.
Die Defizite des Kurz- und des Langzeitgedächtnisses machten F.B. einige Schwierigkeiten,
Anweisungen zu behalten, die aus mehreren Wörtern bestanden. F.B. zeigte zunächst nicht die
Initiative, die Anweisung nochmals anzuhören, wenn er sie vergessen hatte, hat dies aber in der
Folge gelernt.
Aufgrund der Apraxien und emotionalen Defizite war eine hohe Anzahl Sitzungen notwendig (± 15),
bevor einige Ergebnisse sichtbar wurden.
Mehrere Sitzungen lang beachtete F.B. nicht die Anweisungen, die ihm von B.A.Bar gegeben wurden,
entweder behielt er sie nicht oder er wusste nicht, wie er sie umsetzen sollte.
F.B. hat gelernt, einen Strichcode spontan nochmals zu scannen, wenn er die Anweisung vergessen
bzw. nicht richtig zugehört hat.
Häufig scannte F.B. auch zwei- bis dreimal den gleichen Strichcode. Dies störte sein Fortschreiten
nicht, denn er wurde sich bewusst, dass die mit dem Strichcode verbundene Etappe bereits erledigt
war.
Nach und nach machte der Lernprozess Fortschritte und F.B. erwarb gewisse Automatismen. Von
der fünften Sitzung an wurden gewisse Fortschritte sichtbar und die Intervention des Therapeuten
wurde allmählich weniger häufig notwendig. Die Handhabung des Gerätes begann, sich zu bessern.
Desgleichen nahm die für die Durchführung einer Aufgabe erforderliche Zeit von diesem Moment an
ab.
Der Patient behielt allmählich den in Etappe 6 und 7 einzutragenden Satz, ohne dass eine
Lernanstrengung von ihm verlangt worden war.
Es sei jedoch darauf hingewiesen, dass F.B.s Leistungen abfielen, wenn die Sitzungen – insbesondere
zu Beginn der Anwendung des Gerätes – in zu grossen Abständen stattfanden. Desgleichen waren
seine Leistungen weniger gut, wenn F.B. sich aufgrund eines ausserhalb des Zentrums liegenden
Zwischenfalls (z.B.: sein Zug hatte Verspätung) in einem Stresszustand befand.
Obwohl die eine oder andere Etappe noch einige Schwierigkeiten bereitet und im Fall eines Fehlers
die Intervention des Therapeuten erfordert, hat F.B. eine grössere Selbständigkeit bei der Aufgabe
erlangt. In einer Sitzung ist es ihm sogar gelungen, die Aufgabe ohne die Hilfe des Therapeuten oder
der Verfahrensweise zu erledigen.
Ein fehlerfreies Erlernen fand also statt und kann es einem hirngeschädigten Patienten auf lange Sicht
erlauben, eine einfache, kognitive Verfahrensweise zu erlernen und eine Aufgabe mit relativ geringer
Hilfe von aussen auszuführen.
Vor- und Nachteile des Gerätes
Das Gerät gestattet es, dem Patienten eine grössere Selbständigkeit bei der Durchführung der
Aufgabe zu vermitteln, folglich werden die Interventionen des Therapeuten allmählich immer seltener.
Es erlaubt auch ein fehlerfreies Erlernen einer einfachen Verfahrensweise durch den Patienten, da
jede Anweisung auf die stets gleiche Weise gegeben wird.
Die für die Durchführung kurzer kognitiver Verfahrensweisen notwendige Zeit wird in der Folge
ziemlich rasch rentabilisiert, da der Therapeut wie bei einem klassischen, fehlerfreien Erlernen
weniger häufig intervenieren muss. Für Personen, die an Apraxien leiden (d.h. Schwierigkeiten
haben, zu erkennen, wie es auszurichten ist oder wie es wieder einzuschalten ist, wenn der
Lichtstrahl erloschen ist), ist die Handhabung des Gerätes zunächst schwierig.
Bei hirngeschädigten Patienten, die Folgeerscheinungen wie mangelnde Initiative,
Verhaltensstörungen, Defizite des Kurz- und/oder des Langzeitgedächtnisses aufweisen, ist die
Intervention des Therapeuten – zumindest während der ersten Etappen der Anwendung – oft
unerlässlich.
Kurze V orstellung d reier w eiterer F älle a nhand v on a lltäglichen V org ä n g en
N.B. (Frau von 24 Jahren), G.L. (Mann von 25 Jahren), J.D. (Mann von 45 Jahren)
* Krankheitsbild
a) N.B.: Schweres (rechtsseitiges fronto-temporo-parietales) Schädelhirntrauma am 18/07/1984.
Die Patientin weist eine linksseitige Hemiparese auf. Störungen der Stimme und der kognitiven
Funktionen, u. a. bestehen Probleme in Bezug auf Langzeitgedächtnis, Aufmerksamkeit / Planung,
Denkfähigkeit, Initiative ++, Langsamkeit ...
b) G.L.: junger Mann, geboren am 06/01/1976 (25 Jahre)
Polytrauma mit schwerem Schädelhirntrauma am 29/11/1995
Der Patient weist Defizite der folgenden kognitiven Fähigkeiten auf: Gedächtnis, Aufmerksamkeit /
Konzentration +++, Organisation / Planung +++, Denkfähigkeit, Initiative +++, ...
c) J.D.: Mann, geboren am 13/09/1955 (45 Jahre)
Posttraumatische anoxische Enzephalopathie am 17/02/1997
Der Patient weist Defizite der folgenden kognitiven Fähigkeiten auf: Gedächtnis +++, Aufmerksamkeit
/ Konzentration, Organisation / Planung ++, Denkfähigkeit, Initiative +++, ...
* Bedürfnisnachweis: Erleichterung der Ausführung einer alltäglichen Aufgabe durch die
Anwendung einer akustischen Verfahrensweise, die der Patient selbst verwaltet. Förderung der
Ausrichtung der Aufmerksamkeit auf jede der in der Verfahrensweise zu befolgenden
Anweisungen. Evaluation der Möglichkeit eines fehlerfreien Erlernens der kognitiven
Verfahrensweisen. Vergleich der Effizienz der schriftlichen kognitiven Verfahrensweise mit
derjenigen der akustischen kognitiven Verfahrensweise.
* Ergebnisse:
- Bei Verwendung von B.A.Bar ist die Tendenz zum Auslassen von Etappen der in der Ausführung
befindlichen Verfahrensweise im Vergleich zur schriftlichen Verfahrensweise geringer.
Wahrscheinlichkeit einer besseren Fokalisierung der Aufmerksamkeit auf die von B.A.Bar
abgegebenen mündlichen Anweisungen im Vergleich zu den schriftlichen Anweisungen, die von
Patienten mit Aufmerksamkeitsdefiziten nur zu häufig bloss "überflogen" werden. Hier muss der
Patient alle Anweisungen der Reihe nach anhören, um keine zu vergessen, da diese nur durch
Scannen der Strichcodes abgegeben werden.
- Wir stellen Schwierigkeiten bei der Handhabung des Gerätes fest, wenn der Patient nicht nur
kognitive, sondern auch motorische Defizite aufweist.
- Die Benutzung von B.A.Bar erweist sich vor allem bei den Patienten als vorteilhaft, bei denen die
Defizite des visuellen Kurzzeitgedächtnisses stärker ausgeprägt sind als die des auditiven
Kurzzeitgedächtnisses.
- Es besteht die Gefahr, dass die Patienten die Piktogramme scannen, die zur Illustration neben den
Strichcodes angebracht sind.
- Jede Verfahrensweise muss dem einzelnen Patienten in Funktion seiner Fähigkeiten angepasst
werden (mit oder ohne Piktogramme, sehr detailliert oder kurz gefasst).
- Einer der Patienten beklagte sich über die Langsamkeit des Gerätes (es dauert zu lange, bis die
mündliche Anweisung gegeben wird).
- Da die Anwendungszeit bei jedem Patienten sehr kurz war, sind wir noch nicht in der Lage, die
Möglichkeit eines progressiven Erlernens der Verfahrensweise zu beurteilen.
Schwierigkeiten m it d em G erät, a uf d ie w ir w ährend d er A nwendung g estossen s in d :
- Wenn das Gerät nicht regelmässig aufgeladen wird, entlädt es sich sehr schnell, selbst wenn es
nicht in Gebrauch ist. Es ist sogar passiert, dass es nicht mehr funktionierte und wir ein "Reset"
vornehmen mussten.
- Das Scannen eines Strichcodes ist nicht immer einfach. Manchmal muss man mehr als einmal
über den Strichcode gehen, bevor die Mitteilung erfolgt.
- Das Gerät ist sperrig und nicht von jedem leicht in die Hand zu nehmen.
- Der Lichtstrahl des Gerätes geht zu schnell aus; folglich muss der Patient daran denken, das
Gerät zu gegebener Zeit wieder einzuschalten.
- Es dauert zu lange, bis die Mitteilung gemacht wird.
- Im Rahmen der Anwendung von B.A.Bar für kognitive Verfahrensweisen waren wir sehr schnell
mit dem Problem eines zu kleinen Speichers konfrontiert. Derzeit sind 5 Verfahrensweisen
aufgezeichnet, die den gesamten Speicher des Gerätes besetzen.
Folglich ist es mit einem so geringen Speicher unmöglich, eine Autonomisierung zu Hause ins
Auge zu fassen, da viele hirngeschädigte Patienten kognitive Verfahrensweisen für einen
Grossteil der zu Haus zu erledigenden Aufgaben benötigen.
Daher wäre es interessant, eine Verbindung zu einem Computer vorzusehen, in dem eine
unbegrenzte Anzahl von Verfahrensweisen gespeichert werden kann, um sie bei Bedarf in
B.A.Bar zu laden.
- Selteneres Auslassen bestimmter Etappen der Verfahrensweise, das dadurch kompensiert wird,
dass der Patient gewisse Strichcodes mehr als einmal scannt.
- Gefahr des Scannens der Piktogramme, die zur Illustration neben den Strichcodes angebracht
sind.
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