2E SEMINAIRE B.A.BAR – 11/12.06.2001 Quelle spécificité thérapeutique
pour la Téléthèse B.A.Bar ?Hervine Siegwart1
Marie Overton Venet23
Nous travaillons dans un cadre hospitalier avec des patients souffrant (entre autres) de troubles
neuropsychologiques langagiers et de la communication. Nous avons tenté dans ce travail de
réfléchir à la spécificité de l'outil B.A.Bar et de l'opérationaliser à travers la rééducation d'un patient,
dans une approche de type neuropsychologique expérimentale.
Le plan de notre exposé est le suivant :
1. Nous posons la question de la spécificité de l'outil B.A.Bar, qui nous amène à l'objectif de notre
étude 2. Nous présentons le cas d'un patient, Monsieur G.A., et le résultat d'un bilan
neuropsychologique. 3. Nous tentons d'identifier les composants de traitement de l'information
préservés vs déficients dans le profil du patient. Il en découle une définition de la clause du besoin.
Enfin nous présentons : 4. la méthodologie, 5. les résultats de l'étude, et 6. nous donnons quelques
conclusions.
1. Q uelle e st la s pécificité d e B .A.Bar ? O bjectif d e l'étude
Nous nous posons la question de la spécificité de ce nouvel outil. Quelle peut être sa fonction dans
le cadre par exemple de la thérapie d'un patient aphasique ? Il nous semble que l'apport de cet outil
peut être quantitatif et/ou qualitatif.
L'outil B.A.Bar constitue un apport quantitatif au travail thérapeutique lorsque le patient peut se
l'approprier en dehors de la thérapie pour continuer le travail entrepris voire le compléter. C'est le
cas par exemple du patient qui écoute à volonté, par l'intermédiaire du code-barre, le mot
correspondant à une image, pour rétablir la correspondance mot-image. Ou encore le cas d'un
patient souffrant d'une dysarthrie, qui s'entraîne à répéter certains mots, ceux-ci ayant été au
préalable enregistrés par le thérapeute dans les codes-barres. Dans les deux cas, B.A.Bar permet de
continuer le travail du thérapeute (qui aurait donné au patient le mot correspondant à l'image, ou
aurait manipulé un enregistreur permettant au patient d'entendre sa répétition d'un mot).
L'apport qualitatif par contre intervient lorsque l'outil B.A.Bar permet un travail différent de celui qui
est entrepris classiquement en thérapie. Cet apport n'apparaît pas de façon évidente. Pourtant
B.A.Bar possède certaines caractéristiques : le modèle qu'il propose au patient par l'intermédiaire des
codes-barres est constant (ce qui pourrait être facilitant dans le cadre d'un trouble de la
compréhension, bien que moins "naturel"); il rend le patient indépendant, plus "responsable" dans le
processus thérapeutique puisque le patient n'est pas "lié" au feed-back du thérapeute: c'est le patient
qui décide combien de fois il va réécouter un code-barre, c'est lui qui devient juge de ses propres
productions; le comportement du patient est plus actif, et l'on peut postuler des conséquences sur
le plan de la mobilisation des capacités attentionnelles, métaphonologiques, etc.
La mise en place de B.A.Bar peut avoir des conséquences sur un plan psychologique (que l'apport
soit de type qualitatif ou quantitatif) : le patient peut retrouver des actes de communication perdus,
et par là son humeur et sa confiance en soi peuvent se modifier, etc.
Dans le travail qui suit, nous avons choisi de nous centrer d'abord sur la question de l'apport
quantitatif. Nous avons inclus B.A.Bar dans le travail thérapeutique et nous avons proposé au
patient de continuer celui-ci en dehors de notre présence. L'outil B.A.Bar nous a donc permis
d'étendre notre travail thérapeutique et de donner au patient les moyens de s'approprier ce travail
(ce qui le confrontait, entre autres, à sa motivation).
2. P résentation d u p atient - B ilan n europsychologique (janvier 2 001)
Monsieur G.A. (1940), francophone, gaucher contrarié, ayant travaillé comme assistant technique
dans un collège, est entré à l'hôpital de Loëx en septembre 1999 pour une rééducation suite à un
AVC fronto-pariétal gauche de type hémorragique survenu en août 99. Il a été suivi en rééducation
individuelle à raison de 4x par semaine. Il présente une aphasie non fluente (type Broca) avec une
anarthrie résiduelle. Il est collaborant et nosognosique.
Son expression orale est réduite, on relève d'importantes persévérations. La dénomination d'images
est perturbée (15+/31), ainsi que la répétition de mots (13+/30). Les troubles sémantiques se sont
amendés.
La compréhension orale est préservée; la discrimination phonologique (sons, syllabes) est bonne;
les capacités métaphonologiques sont altérées (rime, etc.).
L'expression écrite est en déficit (le patient retrouve parfois tout ou partie du mot : écriture sousdictée
de mots mono-syllabiques : 6+/10).
La compréhension écrite est préservée. La lecture à voix haute est en déficit (Test du Montréal-
Toulouse: 6+/30).
Au niveau de la mémoire, on ne relève pas de troubles spécifiques. Les capacités de raisonnement
sont préservées. Les praxies gestuelles et constructives sont en ordre. Les gnosies sont conservées
(quelques erreurs en somatognosie). Pour les fonctions exécutives, il n'y a pas de persévérations et
le patient a une bonne stratégie d'exécution.
3.1. Identification d es c omposants p réservés / d éficients
Pour comprendre la clause du besoin (cf. 3.2.), il est nécessaire de différencier les composants de
traitement et de stockage déficitaires et ceux intacts (ou relativement préservés). Le modèle de la
figure 1 illustre l'architecture fonctionnelle présumée du traitement d'une information verbale.4
Composants p réservés :
Les composants d'entrée sont bien préservés (analyse visuelle, acoustique). Monsieur G.A. peut
aussi accéder à son lexique orthographique (différencier des mots et des non-mots). Le système
sémantique est relativement préservé, mais l'apparition de paraphasies sémantiques laisse
présupposer que la voie F d'adressage à partir du système sémantique n'est pas totalement intègre.
Enfin l'accès au lexique phonologique par la voie I pour une décision lexicale orale mots/non-mots
est possible.
Composants d éficients :
Par contre le traitement des correspondances acoustico-phonologiques (répétition de non-mots -
voie J) et grapho-phonémiques (lecture à VH de non-mots - voie A) est déficient. Par ailleurs au
niveau du lexique phonologique, l'accès aux représentations est perturbé : M. G.A. a un manque du
mot, il ne peut définir le genre, la longueur du mot recherché, il produit des paraphasies
phonémiques. Nous relevons également une altération de la mémoire tampon phonologique (le
patient "perd" presque instantanément la représentation phonologique activée, la boucle
phonologique ne fonctionne pas). Enfin la programmation des gestes moteurs articulatoires est
encore dysfonctionnelle (par ex. entre autres: la répétition de mots avec voyelle plutôt que
consonne en initiale est plus difficile) bien que les difficultés arthriques se soient amendées.
3.2. C lause d u b esoin :
Il s'en suit la réflexion suivante : 1. la programmation des gestes moteurs articulatoires est un
composant impliqué dans toute production orale; il n'est pas intègre, mais nous ne jugeons pas
nécessaire de le travailler spécifiquement isolément, il intervient de façon naturelle dans les tâches
qui impliqueront une oralisation. 2. la mémoire tampon phonologique est très déficiente, et ce
composant, commun également à toute production orale, nous semble devoir être travaillé. 3. Le
manque du mot est important, et le traitement de l'information phonologique nous semble devoir être
travaillé en thérapie; le fait que M. G.A. bénéficie davantage de l'ébauche phonémique, d'une
ébauche "dynamique" ("c'est..."), ou encore du genre du mot ("un....") peut être intégré au contenu
de la thérapie; il conviendrait encore de renforcer les liens entre le système sémantique et le stock
phonologique en intégrant dans les exercices des mots sémantiquement reliés.
Par conséquent, deux clauses de besoin se dégagent : un premier traitement axé sur une
amélioration de la mémoire tampon phonologique; un second traitement visant le manque du mot.
Nous tentons dans ce qui suit de satisfaire à la première clause.
4. M éthodologie
Présentation de la tâche :
Il s’agit d’une tâche d'assemblage phonologique syllabes → mot : M. G.A. "fait parler" 2 codesbarres
qui mémorisent chacun une des deux syllabes d'un mot de la langue (ex: bo-nnet), puis il
répète le mot complet.
code-barre
/bo/
/nf/
⇒ Répétition du mot "bonnet"
On mesure le nombre de mots correctement répétés (Variable dépendante). (Le thérapeute note les
réponses autres pour une analyse qualitative). Nombre de mots = 20 (par liste, cf. ci-dessous)
bisyllabiques (CVCV) de Fréquence haute/moyenne/basse, avec équilibre sur phonème initial (par
ex.: Liste A : ballon, Liste B : bonnet, Liste C : buffet)
Hypothèses sur les composants travaillés :
La mémoire tampon phonologique est sollicitée, au travers de la boucle phonologique qui se met en
activité pour mémoriser la suite des deux syllabes. Le fait d'utiliser un mot de la langue favorise aussi
l'accès au lexique phonologique. Enfin, la programmation des gestes moteurs articulatoires est
travaillée. Notons que des capacités dites métaphonologiques sont peut-être requises; actuellement,
l'on ne s'accorde pas sur une localisation de ces capacités dans un modèle de traitement de
l'information (figure 1); la métaphonologie pourrait faire intervenir ou émerger du fonctionnement de
plusieurs composants.
Plan expérimental :
Choix des V.I. et hypothèses relatives :
1) Une extension du travail thérapeutique :
Variable indépendante → apport spécifique quantitatif : B.A.Bar vs sans B.A.Bar
Liste A: items travaillés avec B.A.Bar en thérapie
Liste B : items travaillés avec B.A.Bar en thérapie + hors thérapie
On compare la performance à deux listes d’items dont une (Liste A) est travaillée en thérapie avec
B.A.bar et l'autre (Liste B) est travaillée également hors thérapie par le patient. Si l'apport de B.A.Bar
est de nature quantitative, nous faisons l’hypothèse que le taux de réponses corrects sur la liste B
en post-thérapie sera plus élevé que sur la liste A (Variable dépendante: taux de réponses
correctes).
2) La mesure d'une généralisation :
Liste C : items testés avec B.A.Bar, non travaillés en thérapie (testés avant et après la thérapie)
+ une autre mesure de la mémoire tampon : empan de chiffres (avec désignation écrite)
L'hypothèse est la suivante : si la thérapie a permis de restaurer le fonctionnement de la boucle
phonologique, l'effet bénéfique devrait être généralisable à des items non travaillés (Liste C); ainsi les
résultats devraient être meilleurs en post-thérapie qu'en pré-thérapie (Variable dépendante: taux de
réponses correctes)
Cet effet bénéfique pourrait aussi apparaître dans une autre tâche mettant en jeu la mémoire tampon:
l'empan de chiffres, soit la capacités à répéter (ici désigner par écrit) un nombre grandissant de
chiffres (Variable dépendante: la série de chiffres qui aura été rappelée correctement).
3) La mesure d'un composant non travaillé :
Nous observons dans quelle mesure la thérapie a pu avoir des conséquences dans une tâche
impliquant d'autres composants qui eux non pas été travaillés. Nous présentons au patient en préet
post-thérapie une tâche de dénomination d'image (31 items provenant du test Do80) (Variable
dépendante: nombre de mots correctement dénommés).
4) Une mesure de référence sur sollicitation "habituelle" de la mémoire tampon :
Liste C : même items mais en tâche de répétition simple.
Nous comparons les résultats du patient dans une condition où il répète immédiatement un mot
(Liste C en répétition) à celle (Liste C avec B.A.Bar) où un délai est instauré avant la répétition par la
segmentation des syllabes lues avec B.A.Bar. La différence entre les deux résultats nous permet de
mettre en évidence que la tâche avec B.A.Bar permet bien une mobilisation "accrue" de cette
mémoire tampon. L'hypothèse est que le nombre de mots corrects répétés en pré-thérapie est
supérieur en tâche de répétition simple par rapport à la situation avec B.A.Bar (Variable dépendante:
le nombre de mot corrects répétés).
Résumé du plan expérimental :
Matériel Ligne de base préthérapie
Thérapie Hors-thérapie Ligne de base
post-thérapie
Liste A B.A.Bar B.A.Bar B.A.Bar
Liste B B.A.Bar B.A.Bar B.A.Bar B.A.Bar
Liste C B.A.Bar B.A.Bar
Liste C répétition répétition
Hebb (empan) X X
Do80' (déno) X X
La ligne de base pré- et post-thérapie comprend deux passations des items. La thérapie est prévue
sur dix séances. Chaque liste A et B est passée deux fois dans la séance. Le thérapeute "assiste" à la
thérapie puisque c'est le patient qui manipule B.A.Bar et qu'il peut effectuer la tâche de façon
autonome. Le thérapeute prend en note les réponses du patient et ses interventions se limitent à
"c'est correct", "c'est presque ça".
5. R ésultats
Nombre de mots corrects
en pré- et post-thérapie
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Liste A Liste B Liste C
Pré-thérapie
Post-thérapie
Tableau 1
1) Une extension du travail thérapeutique :
Nous observons un effet significatif de la thérapie avec B.A.Bar sur les listes A et B sur base des
mesures en pré- et post-thérapie. En ce sens, nous pouvons en conclure que B.A.Bar peut être un
outil thérapeutique. Par contre il n'y a pas de différence entre les listes A et B, ce qui va à l'encontre
de notre hypothèse d'une extension thérapeutique avec l'outil B.A.Bar puisque nous attendions un
meilleur résultat avec la liste B; l'apport quantitatif de B.A.Bar n'est donc pas vérifié.
2) La mesure d'une généralisation :
Les résultats sur la liste C ne sont pas interprétables. Selon nos hypothèses, s'il y a généralisation,
les résultats sont meilleurs en post-thérapie qu'en pré-thérapie. On voit sur le tableau 1 que la liste C
a des résultats déjà meilleurs en pré-thérapie par rapport aux listes A et B. Nous ne nous expliquons
pas cette différence, étant donné que les listes ont été construites de façon équilibrée selon
différentes variables.
Par ailleurs, les mesures prises en pré- et post-thérapie dans une autre tâche de mémoire ne
montrent pas non plus d'amélioration : l'empan se limite à 3 chiffres, avec 38% de réponse correcte.
3) La mesure d'un composant non travaillé :
Le travail entrepris avec B.A.Bar n'a pas modifié la capacité du patient à dénommer des images
(Do80 : pas de différence pré- (18+/62) et post-thérapie (20+/62)).
4) Une mesure de référence sur sollicitation "habituelle" de la mémoire tampon :
Le tableau 2 met en évidence le rôle de B.A.Bar qui mobilise la mémoire tampon : en effet, que ce soit
en pré- ou post-thérapie, il est plus facile pour le patient de répéter simplement les mots de la liste C
que de les répéter en assemblant les deux syllabes.
Comparaison du nombre de réponse
correcte entre répétition avec B.A.Bar et
répétition simple
0
10
20
30
40
Liste
A
Liste
B
Liste
C
Liste
Crépét.
Pré-thérapie
Post-thérapie
Tableau 2
5) Autres résultats :
Comme on le constate sur le tableau 3, les listes A et B évoluent de manière identique. Pour les deux
listes, la différence la plus importante apparaît entre la 1ère séance de thérapie et les suivantes,
comme si le patient avait atteint le maximum de ses possibilités après les pré-tests et la 1ère séance de
thérapie. Le tableau 3 met également en évidence l'existence de fluctuations importantes aussi bien
entre les séances de thérapie (quelle que soit la liste) qu'à l'intérieur même d'une séance (entre la liste
A et B).
Tableau 3
Enfin, l'on observe que certains mots donnent lieu à plus de réussites que d'autres (cf. tableau 4 et
5). Ce phénomène ne semble pas lié à la fréquence du mot (les mots les mieux répétés par le patient,
dans la liste A ou B, se distribuent en même nombre en classe de fréquence haute, moyenne et
basse). Il n'apparaît pas non plus que le lieu d'articulation du phonème initial de ces mots ait
influencé la capacité du patient à les répéter (les phonèmes initiaux, /b/ /m/ /ch/ /f/ sont aussi
représentés dans des mots échoués); toutefois nous constatons que les mots avec phonème initial
en articulation postérieure (dorso-vélaire - /k/ /g/ et radico-uvulaire - /R/) ne font pas partie de ceux
donnant lieu à des taux élevés de réussite.
6. C onclusions
L'expérience entreprise avec M. G.A. nous semble confirmer la possibilité de considérer B.A.Bar
comme un outil thérapeutique. Toutefois les résultats du patient qui "plafonnent" suite à environ 3
séances (pré-test + 1 séance thérapie) indiquent l'importance de comprendre ce que permet et ne
permet pas l'outil. Dans notre cas, nous ne contrôlions pas par exemple le délai entre l'écoute des
deux syllabes, et l'on peut imaginer que la thérapie par ordinateur avec manipulation (graduelle) du
temps puisse permettre d'autres progrès thérapeutiques. Si B.A.Bar n'a pas engendré les résultats
escomptés (dans une analyse quantitative), il est apparu des comportements intéressants de la part
de M. G.A. (non détaillés dans ce séminaire), tels que : répéter la 2ème syllabe et tout de suite après
le mot entier, répéter le mot mais transformé (paraphasie phonémique - "papo" pour "chapeau", ou
verbale formelle - "salut" pour "talus").
|
